メディケアにAI事前承認WISeR、混乱と拒否インセンティブが内部文書で判明

WISeRとは何か

WISeRは「Wasteful and Inappropriate Service Reduction（無駄で不適切なサービスの削減）」の略で、AIと機械学習を使って対象サービスの「適切なメディケア支払い」を確保し、不正・無駄・濫用を減らして納税者に利益をもたらすことを目的に掲げています。2026年1月にニュージャージー、オハイオ、オクラホマ、テキサス、アリゾナ、ワシントンの6州で始まり、2031年末まで実施される予定です。現時点で事前承認が必要なのは約12のサービスで、神経刺激、疼痛に対する硬膜外ステロイド注射、頸椎固定術（首の骨を固定する手術）、創傷用の皮膚代替物、失禁や勃起不全の治療が含まれます。メディケアはこれまでこうした事前承認を求めておらず、導入によって医師側の手続き負担が増えることになります。

EFFは、訴訟の中で入手したWISeRに関する連邦文書の一部を公開しました。そこには医療提供者からのフィードバックも含まれており、ある提供者はプログラムを「人類に対する恥」と表現し、患者が痛みの中で泣きながらケアを待つ様子を見たと報告しています。報道でも、技術的なトラブル、決定とケアの遅れ、不可解な拒否、医師の不満が伝えられてきました。

請負企業ごとの技術的なつまずき

文書によれば、プログラムの実装は急がれ、技術は準備できていませんでした。請負企業の一つInnovaccerは、政府に展開の延期を求めたものの受け入れられず、暫定的にすべての申請を自動承認する設定にしたとされています。同社は、完全なルールベースの仕組みを確定・検証・配備するまでの間、自動承認が未処理の事前承認と請求の滞留を避ける唯一の手段だと説明していました。別の請負企業Zyterは、入院を対象とするメディケアPart Aと外来を対象とするPart Bの違いを理解していなかったとみられ、数カ月にわたってデータの不一致が生じました。ZyterのCEO、Sundar Subramanian氏はArs Technicaに対し、現在はPart AとPart Bの両方の請求で「完全に機能している」と回答しています。

3社目のVirtixでは、却下が承認を上回っていました。3月30日時点の週次報告によると、同社は6,096件の事前承認申請を審査し、2,863件を承認、3,233件（53%）を却下しています。WISeRは72時間以内に決定を出す設計ですが、実際には数週間かかる例が多く、数カ月に及ぶ例もありました。EFFの文書には、83日を経過しても処理中の申請が少なくとも1件あったことが記されています。ある医療提供者は調査回答で、連絡が一切なかったため手術が2カ月近く延期されたと述べています。

Virtixは6月、72時間という期限への「不遵守」を理由に、CMSからCorrective Action Plan（CAP、是正計画）の対象に置かれたことが明らかになりました。同社はCAPを認めたうえで、事前承認の平均処理時間を1.18日、支払前審査の決定を1.17日に短縮し、WISeRの3日以内という要件を十分に満たしていると回答しています。CAPは8月14日に終了したとしています。他の請負企業がCAPの対象になったかどうかは不明で、CMSと保健福祉省（HHS）はArs Technicaのコメント要請に回答していません。

拒否すれば報酬が増える設計

先週の上院公聴会で、Patty Murray議員はHHS副長官候補のChris Klomp氏に対し、事前承認を評価する民間企業はケアを拒否すればもっと儲かるのかを「イエスかノーか」で尋ねました。Klomp氏は「私の理解ではノーです」と答えましたが、これは正確ではありません。同氏は昨年からCMSの副管理者としてメディケアを指揮しており、CMSの文書には報酬の仕組みが明記されています。文書はこれを「回避された支出の一部に基づいて参加企業が報酬を受け取る新しい支払い方式」と説明しています。具体的には、拒否1件ごとにCMSがその地域のベンチマーク費用を算定し、企業にその25%を支払うというものです。

Murray議員はCMS Office of the Actuaryのメモも引用し、そこには「モデル参加企業は、できるだけ多くの請求を拒否するインセンティブを持つことになる」と端的に記されていました。同議員は、今年最初の3カ月にワシントン州の請負企業が承認より多くの拒否を行ったことにも触れています。Klomp氏は、不適切な拒否には大きな金銭的ペナルティがあり、CMMIが実績を注視し契約を終了する権限を持つと弁明しました。同氏が言及したのはAggregate Quality Score（AQS）という企業ごとの品質スコアで、報酬の「品質調整」に使われます。ただし文書によればその調整幅は小さく、AQSが84〜60%でも25%の95%が支払われ、60%未満でも90%が支払われる設計です。

拒否が不服申し立てによって覆された場合、企業に報酬は支払われません。しかし、拒否のうち不服申し立てが行われる割合は11.5%にとどまるというデータが原文で示されています。

法的な疑問と今後の行方

政府の監査機関であるGAOは5月、トランプ政権がWISeRの立ち上げで適切な手続きを踏んでいなかったと判断し、その合法性に疑問を投げかけました。それでも事業は止まらず、今後数年のうちに拡大する計画があるとされています。先週、Suzan DelBene下院議員（ワシントン州・民主党）はWISeRに関する追加文書の公開を求める委員会採決を呼びかけましたが、共和党がこれを否決しました。DelBene議員は声明で、アメリカ人がWISeRについて知れば知るほど、政権が医療を危険にさらしメディケアを民営化しようとしていることに怒りを強める、と述べています。

現時点で公表されていない点も多くあります。CMSとHHSはArs Technicaの質問に回答しておらず、Virtix以外の請負企業が是正計画の対象になったかは明らかになっていません。拒否の総数や、患者の健康に与えた影響を定量的に示すデータも原文には示されていません。なお、原文では不服申し立て率に関する記述の続きが確認できないため、その部分の数値は引用していません。